Zahnseide: nie widerlegt, nur nie richtig gemessen
Im August 2016 tat ein Reporter das, was fast niemand tut. Er verlangte die Belege. Der Nachrichtenagentur Associated Press war etwas aufgefallen: Die US-Regierung hatte bei der Überarbeitung ihrer Ernährungsempfehlungen die Zeile über Zahnseide klammheimlich gestrichen. Nicht abgeschwächt. Gestrichen. Also stellte der Reporter Anträge nach dem Informationsfreiheitsgesetz, zog die Studien heran und fand, dass die universellste Gewohnheit der Zahnmedizin auf Arbeiten ruht, die ihre eigenen Gutachter als schwach und sehr unzuverlässig bezeichnet hatten.
Die Schlagzeilen schrieben sich innerhalb eines Tages von selbst. Zahnseide ist nutzlos. Ihr Zahnarzt hat Sie belogen. Und sehr viele Menschen schoben die kleine Plastikdose nach hinten in die Schublade und fühlten sich zum ersten Mal in ihrem Erwachsenenleben freigesprochen.
Was in keiner Schlagzeile stand: Die Gutachter hatten nicht herausgefunden, dass Zahnseide versagt. Sie hatten herausgefunden, dass kaum jemand richtig hingesehen hatte. Das ist nicht derselbe Befund. Es ist nicht einmal ein benachbarter, und der Abstand dazwischen ist der Abstand zwischen «wir wissen, dass es falsch ist» und «wir wissen gar nichts».
Schwache Belege und fehlende Wirkung sind verschiedene Tiere
Unter der ganzen Sache liegt eine Cochrane-Übersicht von 2011, Dario Sambunjak und Kollegen. Zwölf Studien, 582 Menschen mit Bürste und Zahnseide gegen 501 nur mit Bürste. Bei der Zahnfleischentzündung fand sie zu jedem gemessenen Zeitpunkt einen statistisch signifikanten Nutzen: eine standardisierte Mittelwertdifferenz von -0,36 nach einem Monat, -0,41 nach drei, -0,72 nach sechs. Das ist kein Nullergebnis. Das ist dieselbe Richtung dreimal hintereinander, und sie wird mit den Monaten größer.
Beim Belag nannte dieselbe Übersicht ihre Belege schwach und sehr unzuverlässig — genau diese Formulierung zitierten die Agenturen. Zur Karies sagte sie etwas Merkwürdigeres und weit Wichtigeres: keine der eingeschlossenen Studien berichtete darüber. Keine einzige hatte gemessen, ob Zahnseide ein Loch verhindert. Die Leere, die die Zeitungen als Urteil lasen, war eine leere Spalte in einer Tabelle.
Acht Jahre später ist die Spalte immer noch leer
Cochrane kam 2019 auf die Frage zurück — Helen Worthington und Kollegen, 35 randomisierte Studien, 3 929 Erwachsene, jedes Interdentalgerät, das irgendwer verkauft. Zahnseide senkte die Zahnfleischentzündung nach einem Monat erneut, standardisierte Mittelwertdifferenz -0,58 über acht Studien und 585 Personen, Vertrauenswürdigkeit niedrig. Und wieder, in den Worten der Autoren: keine Studie untersuchte Karies an den Zahnzwischenräumen. Fünfunddreißig Studien, und keine einzige maß das, wogegen die ganze Gewohnheit existiert.
Sobald man fragt, warum die Belege schwach sind, hört die Schwäche auf, ein Urteil zu sein, und wird zu einem Konstruktionsfehler. Die Studien laufen vier Wochen bis sechs Monate; Parodontitis und Karies zwischen den Zähnen brauchen Jahre, manchmal Jahrzehnte. Man kann einen Menschen nicht darüber verblinden, ob er Zahnseide benutzt, also trägt jede Studie bauartbedingt eine Verzerrung durch die Durchführung — von den 35 Arbeiten standen im Übrigen nur 2 auf niedrigem Verzerrungsrisiko. Und die meisten rekrutierten Menschen, deren Zahnfleisch ohnehin fast gesund war. Versuchen Sie, in einem fast gesunden Mund über vier Wochen eine Verbesserung zu zeigen — Sie messen überwiegend Rauschen.
Sie haben darüber vermutlich längst entschieden, ohne zu bemerken, dass Sie entschieden haben. Vielleicht lasen Sie 2016 die Schlagzeile, vielleicht bekamen Sie sie aus zweiter Hand von jemandem, der sie gelesen hatte — und die Gewohnheit schlief still ein. Niemand hat bei Ihnen nachgefragt. Die Studie hat auch niemand gemacht. Sie sind im neunten Jahr eines Experiments mit einem Teilnehmer und ohne Kontrollgruppe, und das Ergebnis kommt bei einem Zahnarzttermin, den Sie noch nicht vereinbart haben.
Die Asymmetrie ist das ganze Argument
Nehmen Sie die Wissenschaft heraus und betrachten Sie die Form der Wette. Auf der einen Seite sechzig Sekunden am Tag und ein paar Cent Faden. Auf der anderen eine Krankheit, die schweigt, bis sie strukturell ist: Knochen wächst nicht nach, Zähne kommen nicht zurück. Die Studien können nur über kleine Effekte sprechen, über kurze Fenster, in gesunden Mündern. Über Ihre nächsten vierzig Jahre können sie nichts sagen, und dafür wurden sie nie gebaut. Wenn die Kosten des Handelns verschwindend sind und die Kosten des Irrtums nicht, brauchen Sie keinen starken Beleg dafür. Sie brauchen das Fehlen eines starken Belegs dagegen.
Das ist der Fehler der Berichterstattung von 2016, und er ist nicht klein: Fehlende Belege wurden behandelt, als wären sie Belege für das Fehlen. In einem Feld, in dem der Schaden über Jahrzehnte still anwächst, während die Studien in Wochen gemessen werden, sind fehlende Belege genau das, was Sie finden werden — ob die Gewohnheit wirkt oder nicht. Eine Studie, die den Nutzen nicht hätte entdecken können, ist keine Studie, die ihn widerlegt.
Der Befund, über den niemand berichtete
In denselben Übersichten steckt ein Ergebnis, das weit nützlicher ist als das, was in die Nachrichten kam. Als Zahnseide nicht gegen nichts, sondern gegen ein kleines Bürstchen für den Zwischenraum verglichen wurde, gewann das Bürstchen. Tina Poklepovic und Kollegen fanden 2013 über sieben Studien und 326 Menschen, dass Interdentalbürsten die Zahnfleischentzündung nach einem Monat stärker senken als Zahnseide — standardisierte Mittelwertdifferenz -0,53. Worthingtons Übersicht von 2019 kam zum selben Schluss: Interdentalbürsten könnten wirksamer sein als Zahnseide. Die Geschichte von 2016 lief eine Woche. Diese hatte nie eine Schlagzeile.
Dieselbe Übersicht ist in die andere Richtung ebenso deutlich. Munddusche — der Wasserstrahl, der als moderne Ablösung für all das verkauft wird — zeigte gegenüber dem bloßen Bürsten keine Senkung blutender Stellen und keine Senkung des Belags, weder nach einem Monat noch nach drei. Das Gerät mit dem besten Marketing trägt von den dreien die dünnsten Belege. Diese Reihenfolge sagt etwas über das Verhältnis von Beleg und Werbung.
Womit eine bessere Frage bleibt als die der Schlagzeile
Nicht ob man die Zwischenräume reinigt, sondern womit. Wo Zähne eng aneinanderstehen, kommt nur ein Faden durch: unsere WAXED MINT ist Polyesterseide in Pfefferminzwachs, gebaut für enge Kontakte, Implantate und Retainer. Wo die Lücken unregelmäßig sind — Restaurationen, kieferorthopädische Arbeit, weitere Nischen —, ist EXPANDING eine hydrophile Multifilamentseide, die auf das Zwei- bis Dreifache ihrer trockenen Breite aufquillt, sobald sie Speichel trifft, und damit füllt, was ein Faden mit festem Durchmesser nicht füllen kann. Und wo eine Lücke überhaupt ein Bürstchen zulässt, bevorzugen die Belege das Bürstchen: INTERDENTALS S und M, Edelstahlkern mit Polymerfilamenten, für Kronen, Implantate, Spangen und offene Nischen. Das Experten macht alle drei, denn Ihr Mund ist nicht eine Lücke, zweiunddreißigmal wiederholt.
Neun Jahre später ist die Studie, die das geklärt hätte, immer noch nicht gemacht, und sie wird es vermutlich nie. Sie bräuchte Tausende Menschen, ein Jahrzehnt Nachbeobachtung und einen Geldgeber, der nichts zu verkaufen hat. Die Frage sollte also nie für Sie beantwortet werden, und eine Lücke in der Literatur als Erlaubnis zu lesen war immer eine Entscheidung und nie ein Schluss.
Sie haben nie auf einen Beleg gewartet. Sie haben auf eine Ausrede gewartet — und 2016 reichte eine Agenturmeldung Ihnen eine, die die Wissenschaft darunter nie gedeckt hat.